城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是將原新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行整合，建立起適合于城鄉(xiāng)居民的一種統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。整合后實行“六個統(tǒng)一”

 1、什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是將原新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行整合，建立起適合于城鄉(xiāng)居民的一種統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。整合后實行“六個統(tǒng)一”:統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一基金核算。

2、為什么要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度？

一是建立更加公平的基本醫(yī)療保險制度，進一步縮小和消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險差別，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇水平，使城鄉(xiāng)居民共享改革開放和經(jīng)濟發(fā)展的成果；

二是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度并實行市級統(tǒng)籌，可擴大醫(yī)?；鹨?guī)模，增加基金抗風(fēng)險能力、為進一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇打下基礎(chǔ)；

三是擴大了定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，能更加方便參保居民就醫(yī)，并通過覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)住院、門診、門診慢性病和門診特殊重癥疾病費用即時結(jié)算，進一步緩解看病難、報銷難。

3、哪些人員可以參加我市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險?

具有綿陽市戶籍的城鄉(xiāng)居民、在綿陽市長期居住的市外戶籍居民（包括在校學(xué)生和在園幼兒）、中斷職工醫(yī)保的人員、未享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，均可以參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

4、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？

參保居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家規(guī)定和綿陽市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入水平等因素確定，每年由市人社行政管理部門會同財政部門公布。2018年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為180元／人·年。

5、哪些特殊群體參加居民醫(yī)保個人繳費部分政府給予補助？

省定建檔立卡貧困人員、特困人員供養(yǎng)對象、重點優(yōu)撫對象、1-2級重度殘疾人員4個群體個人繳費部分由財政全額代繳；

低保對象和城鄉(xiāng)困難群眾2個群體個人繳費部分每年財政代繳不低于50元，個人繳費的差額部分由參保人員補足。

符合多項資助條件的困難群眾不得重復(fù)享受資助，按照就高不就低的原則享受其中一項。

6、學(xué)生參保在待遇方面有何照顧政策？

在冊學(xué)生、在園幼兒在校期間發(fā)生無責(zé)任意外事故的門診合規(guī)醫(yī)療費用，基金支付50%，年度每人最高支付限額為2000元，限當(dāng)年使用。

7、參保居民能夠享受哪些醫(yī)保待遇？

住院醫(yī)療、符合計劃生育政策的住院醫(yī)療、門診慢性病和門診特殊重癥、普通

門診、大病保險賠付和國家、省市規(guī)定的其他待遇。

（1）住院待遇

起付線和報銷比例	定點醫(yī)療機構(gòu)所在區(qū)域和等級
	市內(nèi)					市外
	社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院	一級及無等級	二級	三級乙等	三級甲等	市外定點	非定點（急救、搶救費用）
起付線	150	300	500	600	700	1000	1200
報銷比例	88%	80%	73%	68%	60%	45%	40%

報銷金額=（住院總費用—自費部分—起付線—自付部分）×醫(yī)院報銷比例；

報銷封頂線即最高報銷額，為上年度我市城鄉(xiāng)居民年均可支配收入的6倍。

(2)生育待遇

參保人員符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用實行限額報銷，順產(chǎn)報銷額度不超過800元、剖宮產(chǎn)報銷額度不超過1200元。

因分娩發(fā)生羊水栓塞、子宮破裂、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后出血、先兆子癇、胎盤滯留等6種嚴(yán)重并發(fā)癥的，其分娩和并發(fā)癥的醫(yī)療費用，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用政策規(guī)定報銷。

（3）門診慢性病和門診特殊重癥疾病的報銷待遇

門診慢性病實行刷卡結(jié)算，門診慢性病住院統(tǒng)籌基金按70%支付，單病種每人每年不超過500元，兩種及以上每人每年不超過800元。

門診特殊重癥疾病按就診醫(yī)療機構(gòu)級別參照住院標(biāo)準(zhǔn)支付，應(yīng)在市內(nèi)二級甲等及以上醫(yī)院或腎病、腫瘤專科醫(yī)院就診，由住院統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用憑社?？ㄋ⒖ńY(jié)算。在未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前個人全額墊付，后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保局報銷。

（4）普通門診待遇

一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務(wù)成本）報銷比例為100%，其他門診費用報銷比例為70%，門診統(tǒng)籌總額內(nèi)按就診人次支付，限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。其中：一般診療費按年人均30元標(biāo)準(zhǔn)總額預(yù)算，其他門診費用按90元標(biāo)準(zhǔn)總額預(yù)算，全年包干，超支自理。門診統(tǒng)籌基金賬戶余額不結(jié)轉(zhuǎn)、不轉(zhuǎn)移、不繼承，家庭成員可共用。

（5）大病保險待遇

大病保險由居民醫(yī)保基金出資，個人不繳費。城鄉(xiāng)居民在一個自然年度內(nèi)住院費用在按基本醫(yī)療保險報銷后，單次或累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，進行分段報銷，大病保險沒有最高支付限額。

8、門診慢性病和門診特殊重癥疾病有哪些？

門診慢性病病種為：原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥，結(jié)核病，1型和2型糖尿病，腦血管意外后遺癥，高血壓Ⅱ期以上(合并有心、腦、腎損害)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性肺源性心臟病，帕金森病，銀屑病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，重型精神病（以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷的患者），慢性白血病（非放化療），各種惡性腫瘤（非放化療），慢性腎功能衰竭（非透析治療），心臟換瓣術(shù)后，心臟安置永久性起博器術(shù)后，風(fēng)濕性心臟瓣膜病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，腎病綜合癥，癲癇，肝硬化失代償期（酒精性肝硬化不納入），強直性脊柱炎，系統(tǒng)性硬化病（硬皮?。?，自身免疫性肝炎，肝豆?fàn)詈俗冃?，阿茲海默病?/p>

門診特殊重癥疾病病種為：各種惡性腫瘤的放化療，慢性腎功能衰竭透析治療，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排異治療，血友病，重型再生障礙性貧血，地中海貧血，惡性組織細胞病，白血病，肌萎縮性側(cè)索硬化癥，骨髓增生異常綜合癥。

9、參保居民因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷？

①除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

②因吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為所致傷病的醫(yī)療費用；

③因自傷、酗酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療的醫(yī)療費用；

④因美容、矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療的醫(yī)療費用；

⑤交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)醫(yī)療費賠付責(zé)任的部分；

⑥在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑦按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

10、參保登記和繳費時間的規(guī)定？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行按年度一次性繳費，每年9月1日至12月31日為下年度保費的集中繳費期（特殊情況可順延至次年2月底），參保居民應(yīng)在集中繳費期內(nèi)足額繳費，所繳保險費不退還。

參保人員繳納保險費原則上通過社?？▽嵭秀y行代扣和機構(gòu)代繳，未申領(lǐng)到社保卡的人員可通過銀行轉(zhuǎn)賬、刷卡等方式繳費。參保人員也可向戶籍地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心申請繳費。社保局不向參保人員收取現(xiàn)金。

11、參保登記時須提供哪些證件和資料？

城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭為單位（含戶口簿上登記的全部家庭成員）在戶籍地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心辦理參保手續(xù)，填寫《綿陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費登記表》。本市戶籍居民參保時應(yīng)提供戶口簿、社?？ɑ蛏矸葑C；市外戶籍的家庭成員參保：城鎮(zhèn)還需提供居住證，農(nóng)村還需提供村委會出具的長期居住證明。

外市戶籍學(xué)生，以學(xué)校為單位整體參保（本市戶籍在校學(xué)生和在園幼兒在戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)辦理參保），由學(xué)校負責(zé)統(tǒng)一辦理相關(guān)手續(xù)；新生兒應(yīng)在出生后90日內(nèi)在戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心辦理參保；中斷職工醫(yī)保的職工應(yīng)在中斷之日起3個月內(nèi)前往戶籍地或居住地社保局辦理參保關(guān)系轉(zhuǎn)移。

12、參保后什么時候可以享受醫(yī)保待遇？

2018年3與1日前從未參加過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新參保人員，當(dāng)年9月1日至12月31日期間繳納次年度保險費，從次年1月1日起享受相應(yīng)待遇；當(dāng)年1月1日至2月底繳納當(dāng)年度保險費，從繳費到賬之日起享受相應(yīng)待遇。新生兒自出生之日起90日內(nèi)參保的，自出生之日起享受相應(yīng)待遇。

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后中斷一年及以上繳費的參保人員，從繳費到賬之日起6個月后享受相應(yīng)待遇。

中斷職工醫(yī)保的職工在中斷之日起3個月內(nèi)辦理職工醫(yī)保轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保手續(xù)的，自職工醫(yī)保中斷次月1日起享受相應(yīng)待遇。

13、哪些情況下繳費不能正常享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇？

上年度未參加居民醫(yī)保的，從繳費到賬次日起滿6個月后才能享受相應(yīng)待遇；

中斷職工醫(yī)保在中斷繳費當(dāng)月起超過3個月參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，從辦理轉(zhuǎn)移繳費到賬次日起滿6個月后才能享受相應(yīng)待遇；

新生兒自出生之日起超過90日參加居民醫(yī)保的，當(dāng)年9月1日至12月31日期間繳費的，從次年1月1日起享受相應(yīng)待遇；當(dāng)年1月1日至2月底繳費的，從繳費到賬之日起享受相應(yīng)待遇。

14、報銷醫(yī)療費用需要哪些手續(xù)？

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由參保人員個人承擔(dān)的部分，由參保居民與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分，市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)由所屬醫(yī)保局結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的市外醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)保局結(jié)算后與縣區(qū)醫(yī)保局清算，未納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的市外醫(yī)療機構(gòu)由參保人員個人墊付后再與參保地醫(yī)保局結(jié)算。

15、騙取醫(yī)?；鸬姆珊蠊鞘裁?？

全國人大常委會《關(guān)于中華人民共和國刑法第二百六十六條的解釋》和省人社廳、公安廳《關(guān)于切實做好我省社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》明確規(guī)定騙取 “養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金和其他社會保障待遇的，屬于刑法所規(guī)定的詐騙公私財物的行為”。通俗的說，就是要按照詐騙罪依法追究刑事責(zé)任，涉案金額達到5000元以上的，移送公安部門。

十六、哪些情況屬于醫(yī)保欺詐行為？

參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的。

定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員隱瞞、編造病史，偽造、非法篡改病歷、處方、檢查化驗報告單、病情診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費用票據(jù)等騙取醫(yī)療保險基金的；虛假住院、掛床住院、冒名住院、分解住院等騙取醫(yī)療保險基金的；虛記費用、分解收費、重復(fù)收費、串換藥品、套靠醫(yī)療保險服務(wù)項目等騙取醫(yī)療保險基金的。

醫(yī)療保險屬于參保群眾的救命錢，騙取基金就是損害參保群眾的自身利益。廣大人民群眾發(fā)現(xiàn)騙取社保基金的行為，應(yīng)及時向醫(yī)保局和人社部門部門舉報，制止違法行為，保護自身權(quán)益。相關(guān)部門對投訴舉報人和行為嚴(yán)格保密，對積極主動提供證據(jù)協(xié)助查處欺詐行為的，視貢獻大小給予獎勵。